牙体缺损、牙列缺损和牙列缺失
牙体缺损
牙列缺损
牙列缺失
临床表现
牙体缺损
由于龋病、外伤、磨损、酸蚀、发育异常等原因导致的牙体硬组织不同程度的外形和结构的破坏和异常。
牙列缺损
指单颌或上下颌牙列中部分天然牙缺失。
牙列缺失
指单颌或上下颌牙列天然牙全部缺失。
诊断
牙体缺损
（1）主要根据龋损、外伤、充填治疗等病史和口腔检查所见牙齿形态和结构不完整的结果即可确定。
（2）牙体缺损的诊断应明确患牙牙位。
诊断
牙列缺损
牙列缺失
（1）主要依据牙齿脱落、拔牙、外伤等病史和口腔检查所见牙列不完整，存在缺隙，或为无牙颌的结果。
（2）有时还需根据缺隙部位的X线片，排除存在埋伏牙、潜没牙根的可能。
（3）诊断均应确定其为上颌或下颌，如上颌牙列缺损，上颌牙列缺失，或上下颌牙列缺失。
（4）单纯第三磨牙缺失而不需要修复者，不诊断为牙列缺损。
治疗原则
牙体缺损
牙体缺损程度不大→充填方法治疗
缺损范围大→剩余牙体组织薄弱，无法保证充填体强度和固位，或为了达到更高美观要求，修复治疗
牙体缺损的修复治疗应在保护患牙和相关周围组织健康的前提下，正确恢复缺损牙的形态与功能，符合抗力与固位的机械力学原则。
保护患牙和相关周围组织的健康
在去除病变组织，防止病变发展，获得足够修复空间，合适的就位道和固位形，保证预备体剩余硬组织有足够抗力的情况下，尽量少磨除患牙牙体组织。
对于活髓患牙，尽量选择牙体预备量较少的修复方式，并避免预备过量甚至直接露髓。采取喷水冷却，轻压磨切，一次完成牙体预备。牙体预备后戴用暂时冠保护。
修复过程中避免机械、温度刺激，以及消毒剂和粘结剂游离酸的化学刺激。
修复体边缘密合，粘固良好。避免因修复体边缘不密合、不光滑，轴面形态、邻接关系异常，导致积存软垢和食物嵌塞，造成患牙及邻牙牙龈牙周组织损害。
避免因与对（牙合）牙的咬合接触关系异常，造成对患牙、对颌牙，以及咀嚼肌和颞下颌关节健康的损害。
治疗原则
牙体缺损
正确地恢复缺损牙的形态与功能
修复体应正确恢复（牙合）面形态和咬合接触关系，与邻牙和对（牙合）牙的（牙合）面形态和磨耗特点相协调，具有稳定而协调的咬合关系，无早接触和（牙合）干扰，（牙合）力沿牙长轴方向传递，（牙合）力的大小应与牙周支持组织相适应。
修复体应正确恢复轴面形态和突度，维持牙颈部龈组织的张力，保证食物正常排溢及食物流对于牙龈的生理刺激作用，避免轴面过突或过平而致食物积存或冲击压迫牙龈。正确的轴面形态有利于修复体的自洁。
修复体应建立正确的邻接关系，正确恢复接触区位置、大小、形态和松紧度。正确恢复外展隙和邻间隙，有利于食物排溢，分散（牙合）力，防止食物嵌塞，维持牙位、牙弓形态的稳定。
修复体边缘应与牙体组织密合、移行，有利于自洁和美观。
美观是牙体缺损修复体功能恢复的重要内容。应根据患者的年龄、性别和要求等，正确恢复缺损牙的解剖形态、排列位置、颜色及细部特征，获得与邻牙、对颌牙、对侧同名牙协调、自然的美观效果。
治疗原则
牙体缺损
符合抗力形与固位形的要求
必须磨除适量的牙体组织，去除倒凹，保证修复体顺利就位与密合，同时开辟足够的修复空间，保证修复体有足够的厚度和强度，恢复正确的形态和功能；
获得适当的固位形，以保证修复体的粘结固位。同时还要保证患牙预备体剩余牙体组织有足够的强度，防止修复后患牙折裂。
正确选择修复方式与修复材料
正确选择牙体缺损修复的方式和修复材料。对于缺损范围小的患牙，可选择嵌体、部分冠、贴面。缺损范围大者，应选择全冠或桩核冠。对于美观要求高的前部患牙，可选择瓷贴面、金属烤瓷冠、全瓷冠。
治疗原则
牙列缺损
固定局部义齿（固定桥）
可摘局部义齿
种植义齿
覆盖义齿
治疗原则
牙列缺损
固定义齿
固定义齿利用固位体粘结固定在缺隙相邻牙（基牙）上，以恢复缺失牙的解剖形态和生理功能。固定义齿承受的咬合力基本上全部由基牙的支持组织负担。基牙承受额外（牙合）力负担的能力是固定义齿修复的生理基础。
正确选择固定义齿修复的适应证
一般切牙缺失1～4个，后牙缺失1～2个。游离缺失者，即使是单个牙缺失，也不宜固定义齿修复基牙的条件是决定能否进行固定义齿修复的关键因素。基牙必须能够承受义齿修复后的额外负担，保证义齿固位和稳定，达到恢复功能与组织保健的作用。健康状况不理想的牙做基牙会导致修复后基牙健康状况恶化和修复失败。
缺隙牙槽嵴形态基本正常，无骨尖、残根、增生物和黏膜病变。拔牙或手术3个月以上，牙槽嵴骨吸收趋于稳定。无过多组织缺损。
治疗原则
牙列缺损
固定义齿
固定义齿的基牙选择
牙周膜面积是衡量基牙支持能力的关键因素。应选择牙周膜面积大，能够承受（牙合）力的牙齿作为固定义齿的基牙。
牙周膜面积与牙根的长短、数目和形态有关。基牙牙槽骨的骨质应致密，牙槽突的吸收不超过根长的1/3。骨质疏松，骨小梁排列不整齐的牙不宜作基牙。
理想的固定义齿基牙应为牙冠高度适当，形态正常完整，牙根粗壮，长度足够，牙髓、牙周组织健康，排列位置、咬合关系正常。
基牙如有牙体组织缺损，应不影响获得合适的固位形，不影响基牙的抗力形，必要时需先进行充填治疗或桩核修复。
基牙的根冠比例应大于1:1，牙槽骨吸收不超过根长的1/3，不松动。
治疗原则
固定义齿的基牙选择
牙列缺损
固定义齿
牙髓病变者，应进行完善的根管治疗，无明显根尖病变。
基牙如有倾斜移位者，应不影响取得共同就位道和牙根受力，倾斜角度应小于30°。
一般选择缺隙两侧的邻牙作基牙，基牙牙周膜面积总和应大于等于缺失牙牙周膜面积。如果缺失牙多或基牙支持能力不足时，应考虑在支持力弱的一端增加基牙，使固定桥两端的支持力尽量均衡。对于易受到侧向力和扭转作用力的前牙固定桥，也应考虑增加基牙数目，以减轻基牙负担，增强义齿的固位和稳定。
治疗原则
牙列缺损
固定义齿设计原则
固定义齿
固位体的设计
常用的固定义齿固位体有嵌体、部分冠、全冠和桩核冠。全冠固位力最强，嵌体固位力较弱。采用桩核冠作固位体时桩与冠均应有足够的固位力。
双端固定桥两端固位体的固位力应基本相等，避免因固位力差距过大导致固位力弱的一侧固位体松动
固定桥各固位体之间必须取得共同就位道，基牙倾斜难以取得共同就位道者，可设计半固定桥。
固位体的固位力应与（牙合）力和脱位力大小相适应。
（牙合）力大、桥体长、弧度大者，义齿所受脱位力大，应采用固位力大的固位体，并增加辅助固位形以增加固位力。
治疗原则
牙列缺损
固定义齿
固定义齿设计原则
桥体的设计
正确恢复缺失牙（牙合）面形态，建立协调、稳定的咬合接触。基牙支持能力弱者，可适当减小桥体颊舌径，减小（牙合）力。
按缺失牙的解剖形态特点，正确恢复唇颊侧的外形和美观。利于排溢食物和自洁，保证组织健康。桥体龈端应减小与牙槽嵴黏膜接触面积，便于清洁，不易积存食物。龈端高度抛光，除悬空式桥体外，应与牙槽嵴黏膜密合但不压迫。
治疗原则
固定义齿设计原则
固定义齿
牙列缺损
连接体的设计：固定连接体应位于近远中邻面接触区，有足够的横截面积以保证其强度，不易折断或弯曲变形，连接体四周外形应圆钝和高度抛光，形成正常的唇颊、舌外展隙及邻间隙，利于食物排溢和自洁，唇颊侧不暴露金属，利于美观。活动连接体处亦应形成正常的唇颊、舌外展隙及邻间隙，不影响食物排溢和自洁。
治疗原则
牙列缺损
可摘局部义齿
恢复缺失牙的生理功能
一可摘局部义齿修复牙列缺损的目的是恢复缺失牙的生理功能，恢复因牙列缺损导致的咀嚼、发音障碍和对美观的影响。
保护口腔软硬组织的健康
可摘局部义齿在恢复牙列缺损功能障碍的同时，广泛地、有选择地分散（牙合）力，减小对基牙的扭力和侧向力。不妨碍自洁作用，固位体要高度磨光，尽量少覆盖牙体组织，减少致龋率。尽量少磨牙，可利用自然间隙设置支托凹和隙卡沟。
设计合理的卡环类型，避免使用过多的卡环，在获得足够固位和稳定的前提下，尽量减少固位体数目，卡环数量以不超过4个为宜。除了少数牙缺失可以单侧设计外，原则上应采用双侧联合设计。正确地恢复缺失牙的外形和咬合关系，避免因（牙合）干扰造成的创伤。尽量暴露或不压迫基牙的龈缘，保持牙龈组织的健康。
治疗原则
牙列缺损
可摘局部义齿
良好的支持、固位和稳定作用
义齿应尽量通过（牙合）支托获得明确的基牙支持，并保证（牙合）力沿基牙长轴方向（牙支持式义齿和混合支持式义齿）。
牙槽嵴黏膜支持的部位应尽量扩大基托面积，使载荷均匀分布，并通过人工牙减数、减径等方式适当减小负荷（混合支持式义齿和黏膜支持式义齿）。
可摘局部义齿的固位力应满足功能需要，防止义齿脱位。但过大的固位力会使义齿摘戴困难，并导致基牙损伤。可通过增减卡环数目，选择和调整卡环臂进入基牙固位倒凹的深度，调整基牙间的分散程度，调整就位道方向，改变卡环材料、制作方法和设计等措施，来调整义齿的固位力。
治疗原则
牙列缺损
可摘局部义齿
良好的支持、固位和稳定作用
可摘局部义齿在具有适当固位力的同时，还必须保持稳定。义齿的不稳定，即在行使功能时义齿与余留牙等剩余组织间发生相对运动，会导致基牙受到扭力和侧向力，支持组织受力不均衡等不利影响，可通过以下措施保持义齿的稳定。
比如义齿必须有足够的支持以避免下沉。通过双侧联合设计，利用大连接体或基托获得跨弓稳定作用。以及设计间接固位体，获得面式支持和固位，取功能性印模等。此外，对于缺失牙较多者（尤其是游离缺失），人工牙应有平衡（牙合），消除（牙合）干扰，并适当降低牙尖斜度。
治疗原则
牙列缺损
可摘局部义齿
可摘局部义齿基牙选择原则
选择基牙时应以牙周健康，牙周膜面积大者为首选。
尽量选择健康牙做基牙，有牙体疾病但已经治疗或修复者。
有牙周疾病但已经治疗并得到控制者。牙槽骨吸收到根长的1/2或松动达Ⅱ°者不宜单独做基牙。
越近缺隙的牙做基牙，固位、支持效果越好。
多个基牙时，彼此越分散越好。
治疗原则
牙列缺损
牙列缺损的治疗设计与方法选择
牙列缺损修复治疗前应在充分了解患者修复要求，相关病史和治疗史，口内余留牙及相关组织健康状况等的前提下，制订详细、正确的修复治疗计划，包括修复前准备、义齿修复设计和治疗步骤。
修复前准备可能包括松动牙拔除，牙槽突手术，余留牙的牙体、牙髓、牙周治疗，牙体缺损修复治疗，正畸治疗等。修复设计包括固定义齿与可摘局部义齿等修复方式的选择，基牙选择与义齿设计。修复治疗计划必须符合牙列缺损修复治疗的需要，合理安排修复前准备的各项内容和修复治疗步骤的先后顺序。
治疗原则
牙列缺损
牙列缺损的治疗设计与方法选择
固定义齿适合于缺失牙少的牙列缺损，基牙选择要求严格，咀嚼功能恢复及美观效果更佳，感觉舒适，但基牙预备量大，费用高。
可摘局部义齿适用范围更广，尤其是缺失牙多的情况。基牙预备量小，费用低，但需要反复摘戴，修复效果和舒适程度不如固定义齿。
应根据口内实际情况和患者的要求选择固定义齿或可摘局部义齿修复方式。有些患者可同时选择固定义齿和可摘局部义齿两种修复方式。个别缺隙，特别是美观要求高的前牙缺隙，可先进行固定义齿修复，其他较大的缺隙再采用可摘局部义齿修复。利用固定义齿修复不仅可获得更好的美观效果，而且可稳固某些孤立的可摘局部义齿基牙，并能简化可摘局部义齿设计，达到最佳效果。
治疗原则
牙列缺失
牙列缺失的修复治疗原则
1.全口义齿修复的主要目的是恢复因牙列缺失导致的咀嚼功能障碍、发音不清和面下部外观的异常。
2.全口义齿修复可防止无牙颌软硬组织的失用性萎缩。但同时应避免义齿修复不良导致的牙槽嵴吸收、压痛和妨碍周围组织功能活动和健康的情况发生。
3.为了达到功能恢复和组织保健的目的，全口义齿应获得良好的固位、稳定和支持。
义齿的固位、稳定和支持与无牙颌患者的自身条件有关。牙槽嵴丰满，颌弓位置关系正常，颌位关系稳定，黏膜、唾液质量正常者，容易获得良好的义齿固位、稳定和支持。而牙槽嵴低平，颌弓位置关系异常，颌位关系不稳定，黏膜、唾液质量异常者，不容易获得良好的固位、稳定和支持。
全口义齿的固位、稳定和支持更与义齿的设计与制作有关。如基托与黏膜密合程度、基托伸展和边缘封闭、缓冲区处理、磨光面形态、颌位关系的确定、人工牙排列位置与咬合关系等。
全口义齿功能恢复的程度应根据支持组织即无牙颌牙槽嵴及相关组织的情况，对于牙槽嵴低平、刃状等支持能力较差的患者，应尽量增加义齿的固位力，分散、减轻或缓冲咀嚼压力，消除水平向作用力。
4.为了达到功能恢复和组织保健的目的，完善的全口义齿修复治疗应是一个长期的过程，包括修复前准备、义齿修复以及戴义齿后的长期维护。
全口义齿修复应在一个相对健康，有利于获得良好修复效果和剩余组织保健的基础上进行。
修复前准备工作包括拔牙、牙槽嵴形态修整、唇颊系带成形、增生软组织切除等外科手术，以及黏膜炎症的治疗，过渡性修复（如旧义齿重衬，即刻全口义齿修复）等。
修复治疗前应进行充分的医患沟通，建立良好的医患关系，在修复治疗过程中获得患者的配合，给予患者正确的医嘱，使其更好地适应和使用义齿。
义齿修复后应进行近期及长期的复诊，及时处理可能出现的问题，获得良好的长期修复效果。
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