周二下午不下雨

  牙体缺损、牙列缺损和牙列缺失
  牙体缺损
  牙列缺损
  牙列缺失
  临床表现
  牙体缺损
  由于龋病、外伤、磨损、酸蚀、发育异常等原因导致的牙体硬组织不同程度的外形和结构的破坏和异常。
  牙列缺损
  指单颌或上下颌牙列中部分天然牙缺失。
  牙列缺失
  指单颌或上下颌牙列天然牙全部缺失。
  

  诊断
  牙体缺损
  (1)主要根据龋损、外伤、充填治疗等病史和口腔检查所见牙齿形态和结构不完整的结果即可确定。
  (2)牙体缺损的诊断应明确患牙牙位。
  诊断
  牙列缺损
  牙列缺失
  (1)主要依据牙齿脱落、拔牙、外伤等病史和口腔检查所见牙列不完整,存在缺隙,或为无牙颌的结果。
  (2)有时还需根据缺隙部位的X线片,排除存在埋伏牙、潜没牙根的可能。
  (3)诊断均应确定其为上颌或下颌,如上颌牙列缺损,上颌牙列缺失,或上下颌牙列缺失。
  (4)单纯第三磨牙缺失而不需要修复者,不诊断为牙列缺损。

  治疗原则
  牙体缺损
  牙体缺损程度不大→充填方法治疗
  缺损范围大→剩余牙体组织薄弱,无法保证充填体强度和固位,或为了达到更高美观要求,修复治疗
  牙体缺损的修复治疗应在保护患牙和相关周围组织健康的前提下,正确恢复缺损牙的形态与功能,符合抗力与固位的机械力学原则。
  保护患牙和相关周围组织的健康
  在去除病变组织,防止病变发展,获得足够修复空间,合适的就位道和固位形,保证预备体剩余硬组织有足够抗力的情况下,尽量少磨除患牙牙体组织。
  对于活髓患牙,尽量选择牙体预备量较少的修复方式,并避免预备过量甚至直接露髓。采取喷水冷却,轻压磨切,一次完成牙体预备。牙体预备后戴用暂时冠保护。

  修复过程中避免机械、温度刺激,以及消毒剂和粘结剂游离酸的化学刺激。
  修复体边缘密合,粘固良好。避免因修复体边缘不密合、不光滑,轴面形态、邻接关系异常,导致积存软垢和食物嵌塞,造成患牙及邻牙牙龈牙周组织损害。
  避免因与对(牙合)牙的咬合接触关系异常,造成对患牙、对颌牙,以及咀嚼肌和颞下颌关节健康的损害。

  治疗原则
  牙体缺损
  正确地恢复缺损牙的形态与功能
  修复体应正确恢复(牙合)面形态和咬合接触关系,与邻牙和对(牙合)牙的(牙合)面形态和磨耗特点相协调,具有稳定而协调的咬合关系,无早接触和(牙合)干扰,(牙合)力沿牙长轴方向传递,(牙合)力的大小应与牙周支持组织相适应。
  修复体应正确恢复轴面形态和突度,维持牙颈部龈组织的张力,保证食物正常排溢及食物流对于牙龈的生理刺激作用,避免轴面过突或过平而致食物积存或冲击压迫牙龈。正确的轴面形态有利于修复体的自洁。
  修复体应建立正确的邻接关系,正确恢复接触区位置、大小、形态和松紧度。正确恢复外展隙和邻间隙,有利于食物排溢,分散(牙合)力,防止食物嵌塞,维持牙位、牙弓形态的稳定。
  修复体边缘应与牙体组织密合、移行,有利于自洁和美观。
  美观是牙体缺损修复体功能恢复的重要内容。应根据患者的年龄、性别和要求等,正确恢复缺损牙的解剖形态、排列位置、颜色及细部特征,获得与邻牙、对颌牙、对侧同名牙协调、自然的美观效果。

  治疗原则
  牙体缺损
  符合抗力形与固位形的要求
  必须磨除适量的牙体组织,去除倒凹,保证修复体顺利就位与密合,同时开辟足够的修复空间,保证修复体有足够的厚度和强度,恢复正确的形态和功能;
  获得适当的固位形,以保证修复体的粘结固位。同时还要保证患牙预备体剩余牙体组织有足够的强度,防止修复后患牙折裂。
  正确选择修复方式与修复材料
  正确选择牙体缺损修复的方式和修复材料。对于缺损范围小的患牙,可选择嵌体、部分冠、贴面。缺损范围大者,应选择全冠或桩核冠。对于美观要求高的前部患牙,可选择瓷贴面、金属烤瓷冠、全瓷冠。

  治疗原则
  牙列缺损
  固定局部义齿(固定桥)
  可摘局部义齿
  种植义齿
  覆盖义齿

  治疗原则
  牙列缺损
  固定义齿
  固定义齿利用固位体粘结固定在缺隙相邻牙(基牙)上,以恢复缺失牙的解剖形态和生理功能。固定义齿承受的咬合力基本上全部由基牙的支持组织负担。基牙承受额外(牙合)力负担的能力是固定义齿修复的生理基础。
  正确选择固定义齿修复的适应证
  一般切牙缺失1~4个,后牙缺失1~2个。游离缺失者,即使是单个牙缺失,也不宜固定义齿修复基牙的条件是决定能否进行固定义齿修复的关键因素。基牙必须能够承受义齿修复后的额外负担,保证义齿固位和稳定,达到恢复功能与组织保健的作用。健康状况不理想的牙做基牙会导致修复后基牙健康状况恶化和修复失败。
  缺隙牙槽嵴形态基本正常,无骨尖、残根、增生物和黏膜病变。拔牙或手术3个月以上,牙槽嵴骨吸收趋于稳定。无过多组织缺损。

  治疗原则
  牙列缺损
  固定义齿
  固定义齿的基牙选择
  牙周膜面积是衡量基牙支持能力的关键因素。应选择牙周膜面积大,能够承受(牙合)力的牙齿作为固定义齿的基牙。
  牙周膜面积与牙根的长短、数目和形态有关。基牙牙槽骨的骨质应致密,牙槽突的吸收不超过根长的1/3。骨质疏松,骨小梁排列不整齐的牙不宜作基牙。
  理想的固定义齿基牙应为牙冠高度适当,形态正常完整,牙根粗壮,长度足够,牙髓、牙周组织健康,排列位置、咬合关系正常。
  基牙如有牙体组织缺损,应不影响获得合适的固位形,不影响基牙的抗力形,必要时需先进行充填治疗或桩核修复。
  基牙的根冠比例应大于1:1,牙槽骨吸收不超过根长的1/3,不松动。

  治疗原则
  固定义齿的基牙选择
  牙列缺损
  固定义齿
  牙髓病变者,应进行完善的根管治疗,无明显根尖病变。
  基牙如有倾斜移位者,应不影响取得共同就位道和牙根受力,倾斜角度应小于30°。
  一般选择缺隙两侧的邻牙作基牙,基牙牙周膜面积总和应大于等于缺失牙牙周膜面积。如果缺失牙多或基牙支持能力不足时,应考虑在支持力弱的一端增加基牙,使固定桥两端的支持力尽量均衡。对于易受到侧向力和扭转作用力的前牙固定桥,也应考虑增加基牙数目,以减轻基牙负担,增强义齿的固位和稳定。

  治疗原则
  牙列缺损
  固定义齿设计原则
  固定义齿
  固位体的设计
  常用的固定义齿固位体有嵌体、部分冠、全冠和桩核冠。全冠固位力最强,嵌体固位力较弱。采用桩核冠作固位体时桩与冠均应有足够的固位力。
  双端固定桥两端固位体的固位力应基本相等,避免因固位力差距过大导致固位力弱的一侧固位体松动
  固定桥各固位体之间必须取得共同就位道,基牙倾斜难以取得共同就位道者,可设计半固定桥。
  固位体的固位力应与(牙合)力和脱位力大小相适应。
  (牙合)力大、桥体长、弧度大者,义齿所受脱位力大,应采用固位力大的固位体,并增加辅助固位形以增加固位力。

  治疗原则
  牙列缺损
  固定义齿
  固定义齿设计原则
  桥体的设计
  正确恢复缺失牙(牙合)面形态,建立协调、稳定的咬合接触。基牙支持能力弱者,可适当减小桥体颊舌径,减小(牙合)力。
  按缺失牙的解剖形态特点,正确恢复唇颊侧的外形和美观。利于排溢食物和自洁,保证组织健康。桥体龈端应减小与牙槽嵴黏膜接触面积,便于清洁,不易积存食物。龈端高度抛光,除悬空式桥体外,应与牙槽嵴黏膜密合但不压迫。

  治疗原则
  固定义齿设计原则
  固定义齿
  牙列缺损
  连接体的设计:固定连接体应位于近远中邻面接触区,有足够的横截面积以保证其强度,不易折断或弯曲变形,连接体四周外形应圆钝和高度抛光,形成正常的唇颊、舌外展隙及邻间隙,利于食物排溢和自洁,唇颊侧不暴露金属,利于美观。活动连接体处亦应形成正常的唇颊、舌外展隙及邻间隙,不影响食物排溢和自洁。

  治疗原则
  牙列缺损
  可摘局部义齿
  恢复缺失牙的生理功能
  一可摘局部义齿修复牙列缺损的目的是恢复缺失牙的生理功能,恢复因牙列缺损导致的咀嚼、发音障碍和对美观的影响。
  保护口腔软硬组织的健康
  可摘局部义齿在恢复牙列缺损功能障碍的同时,广泛地、有选择地分散(牙合)力,减小对基牙的扭力和侧向力。不妨碍自洁作用,固位体要高度磨光,尽量少覆盖牙体组织,减少致龋率。尽量少磨牙,可利用自然间隙设置支托凹和隙卡沟。
  设计合理的卡环类型,避免使用过多的卡环,在获得足够固位和稳定的前提下,尽量减少固位体数目,卡环数量以不超过4个为宜。除了少数牙缺失可以单侧设计外,原则上应采用双侧联合设计。正确地恢复缺失牙的外形和咬合关系,避免因(牙合)干扰造成的创伤。尽量暴露或不压迫基牙的龈缘,保持牙龈组织的健康。

  治疗原则
  牙列缺损
  可摘局部义齿
  良好的支持、固位和稳定作用
  义齿应尽量通过(牙合)支托获得明确的基牙支持,并保证(牙合)力沿基牙长轴方向(牙支持式义齿和混合支持式义齿)。
  牙槽嵴黏膜支持的部位应尽量扩大基托面积,使载荷均匀分布,并通过人工牙减数、减径等方式适当减小负荷(混合支持式义齿和黏膜支持式义齿)。
  可摘局部义齿的固位力应满足功能需要,防止义齿脱位。但过大的固位力会使义齿摘戴困难,并导致基牙损伤。可通过增减卡环数目,选择和调整卡环臂进入基牙固位倒凹的深度,调整基牙间的分散程度,调整就位道方向,改变卡环材料、制作方法和设计等措施,来调整义齿的固位力。

  治疗原则
  牙列缺损
  可摘局部义齿
  良好的支持、固位和稳定作用
  可摘局部义齿在具有适当固位力的同时,还必须保持稳定。义齿的不稳定,即在行使功能时义齿与余留牙等剩余组织间发生相对运动,会导致基牙受到扭力和侧向力,支持组织受力不均衡等不利影响,可通过以下措施保持义齿的稳定。
  比如义齿必须有足够的支持以避免下沉。通过双侧联合设计,利用大连接体或基托获得跨弓稳定作用。以及设计间接固位体,获得面式支持和固位,取功能性印模等。此外,对于缺失牙较多者(尤其是游离缺失),人工牙应有平衡(牙合),消除(牙合)干扰,并适当降低牙尖斜度。

  治疗原则
  牙列缺损
  可摘局部义齿
  可摘局部义齿基牙选择原则
  选择基牙时应以牙周健康,牙周膜面积大者为首选。
  尽量选择健康牙做基牙,有牙体疾病但已经治疗或修复者。
  有牙周疾病但已经治疗并得到控制者。牙槽骨吸收到根长的1/2或松动达Ⅱ°者不宜单独做基牙。
  越近缺隙的牙做基牙,固位、支持效果越好。
  多个基牙时,彼此越分散越好。

  治疗原则
  牙列缺损
  牙列缺损的治疗设计与方法选择
  牙列缺损修复治疗前应在充分了解患者修复要求,相关病史和治疗史,口内余留牙及相关组织健康状况等的前提下,制订详细、正确的修复治疗计划,包括修复前准备、义齿修复设计和治疗步骤。
  修复前准备可能包括松动牙拔除,牙槽突手术,余留牙的牙体、牙髓、牙周治疗,牙体缺损修复治疗,正畸治疗等。修复设计包括固定义齿与可摘局部义齿等修复方式的选择,基牙选择与义齿设计。修复治疗计划必须符合牙列缺损修复治疗的需要,合理安排修复前准备的各项内容和修复治疗步骤的先后顺序。

  治疗原则
  牙列缺损
  牙列缺损的治疗设计与方法选择
  固定义齿适合于缺失牙少的牙列缺损,基牙选择要求严格,咀嚼功能恢复及美观效果更佳,感觉舒适,但基牙预备量大,费用高。
  可摘局部义齿适用范围更广,尤其是缺失牙多的情况。基牙预备量小,费用低,但需要反复摘戴,修复效果和舒适程度不如固定义齿。
  应根据口内实际情况和患者的要求选择固定义齿或可摘局部义齿修复方式。有些患者可同时选择固定义齿和可摘局部义齿两种修复方式。个别缺隙,特别是美观要求高的前牙缺隙,可先进行固定义齿修复,其他较大的缺隙再采用可摘局部义齿修复。利用固定义齿修复不仅可获得更好的美观效果,而且可稳固某些孤立的可摘局部义齿基牙,并能简化可摘局部义齿设计,达到最佳效果。

  治疗原则
  牙列缺失
  牙列缺失的修复治疗原则
  1.全口义齿修复的主要目的是恢复因牙列缺失导致的咀嚼功能障碍、发音不清和面下部外观的异常。
  2.全口义齿修复可防止无牙颌软硬组织的失用性萎缩。但同时应避免义齿修复不良导致的牙槽嵴吸收、压痛和妨碍周围组织功能活动和健康的情况发生。
  3.为了达到功能恢复和组织保健的目的,全口义齿应获得良好的固位、稳定和支持。

  义齿的固位、稳定和支持与无牙颌患者的自身条件有关。牙槽嵴丰满,颌弓位置关系正常,颌位关系稳定,黏膜、唾液质量正常者,容易获得良好的义齿固位、稳定和支持。而牙槽嵴低平,颌弓位置关系异常,颌位关系不稳定,黏膜、唾液质量异常者,不容易获得良好的固位、稳定和支持。
  全口义齿的固位、稳定和支持更与义齿的设计与制作有关。如基托与黏膜密合程度、基托伸展和边缘封闭、缓冲区处理、磨光面形态、颌位关系的确定、人工牙排列位置与咬合关系等。
  全口义齿功能恢复的程度应根据支持组织即无牙颌牙槽嵴及相关组织的情况,对于牙槽嵴低平、刃状等支持能力较差的患者,应尽量增加义齿的固位力,分散、减轻或缓冲咀嚼压力,消除水平向作用力。

  4.为了达到功能恢复和组织保健的目的,完善的全口义齿修复治疗应是一个长期的过程,包括修复前准备、义齿修复以及戴义齿后的长期维护。
  全口义齿修复应在一个相对健康,有利于获得良好修复效果和剩余组织保健的基础上进行。
  修复前准备工作包括拔牙、牙槽嵴形态修整、唇颊系带成形、增生软组织切除等外科手术,以及黏膜炎症的治疗,过渡性修复(如旧义齿重衬,即刻全口义齿修复)等。
  修复治疗前应进行充分的医患沟通,建立良好的医患关系,在修复治疗过程中获得患者的配合,给予患者正确的医嘱,使其更好地适应和使用义齿。
  义齿修复后应进行近期及长期的复诊,及时处理可能出现的问题,获得良好的长期修复效果。

慢性龈炎(边缘性龈炎、单纯性龈炎)

  咬食物、刷牙等牙龈出血(无自发性出血)
  牙龈变鲜红或暗红色
  牙龈外形改变,水肿
  牙龈质地松软
  龈沟深度:加深,>3mm
  龈沟探诊出血(BOP+)
  龈沟液量增加
  慢性龈炎
  
  
  
  鉴别诊断
  早期牙周炎:附着丧失和牙槽骨的吸收
  血液病引起的牙龈出血:自发出血
  坏死性溃疡性龈炎:龈乳头和龈缘的坏死,常有腐败性口臭,症状明显
  HIV相关性龈炎(ⅢV-G):线形牙龈红斑,在去除局部刺激因素后,牙龈的充血仍不消退。
  药物性牙龈肥大、牙龈纤维瘤病、白血病引起的牙龈肥大、浆细胞性龈炎等疾病相鉴别
  预后
  可复性病变,预后良好
  在去除局部刺激因素后,牙龈炎症约在1周后消退
  易复发
  治疗原则
  去除病因:洁治术,可配合药物
  手术治疗
  防止复发
  慢性龈炎治疗
  菌斑控制
  达到小于20%,则已属基本被控制。
  刷牙:Bass法:牙周病患者,清除菌斑的重点为龈沟附近和邻间隙,水平颤动法
  竖转动法:适用于有牙龈退缩者
  电动牙刷刷牙
  邻面清洁措施:牙线、牙签、牙间隙刷、家用冲牙器、化学药物控制菌斑
  竖转动法:
  刷毛先与牙齿长轴平行,毛端指向牙龈缘,然后加压扭转牙刷,使刷毛与牙齿长轴成45°角。
  转动牙刷,使刷毛由龈缘刷向(牙合)面方向,刷上牙时刷毛顺着牙间隙向下刷,刷下牙时从下往上刷
  每个部位转刷5~6次,然后移动牙刷位置。
  牙线
  ①取一段长约15~20cm的牙线,两端并拢打结,形成一个线圈
  ②用双手的示指和拇指将线圈绷紧,两指间相距约1~1.5cm,将此段牙线轻轻通过两牙之间的接触点;如接触点较紧不易通过时,可做颊、舌向拉锯式动作即可通过
  ③将牙线紧贴一侧牙面的颈部,并呈c形包绕牙面,使牙线与牙面接触面积较大。
  ④牙线贴紧牙面并进入龈缘以下,由龈沟向切(牙合)方向移动,刮除,每个邻面重复3~4次。
  ⑤随即将牙线包绕该牙间隙中的另一侧牙面,重复③和④。
  ⑥将牙线从该邻间隙取出,放入邻牙的间隙中,重复③~⑤
  化学药物控制菌斑(辅助措施)
  氯己定溶液(以前称洗必泰溶液)
  广谱抗菌剂
  二价阳离子表面活性剂
  0.12%~0.2%的溶液,每天2次,每次10ml,含漱1分钟,可以抑制菌斑形成
  不易形成耐药菌株或造成对人体的损害
  着色;有苦味;对有些患者的口腔黏膜有轻度刺激。
  特殊人群的菌斑控制
  对于一些手的动作不方便或弱智的患者,或因疾病而卧床者,有条件时,最好选择电动牙刷。
  对于某些昏迷患者或植物人,可由他人用棉签蘸化学抗菌剂擦洗牙面和口腔,每日2~3次。
  幼儿在乳牙萌出后即可由家长用棉签或软塑料刷为其擦拭牙面
  对于口腔内各种手术后的患者,如能张口者除用漱口剂含漱外,对手术区以外的牙面仍需用常规刷牙来控制菌斑。
  洁治术
  适应证
  龈炎、牙周炎
  预防性治疗:定期(一般为6个月至1年)做洁治以去除未曾清除干净的菌斑、牙石,是维持牙周健康、预防龈炎和牙周炎发生或复发的重要措施
  口腔内其他治疗前的准备
  超声波洁牙机洁治
  超声振荡、空穴作用
  开机后先调节功率
  握笔式将工作头的前端部分轻轻以与牙面平行或<15°角接触牙石的下方来回移动
  在去除大而坚硬的龈上牙石时,可采用分割法
  切忌将工作头停留在一点上振动
  禁用于置有心脏起搏器的患者
  有肝炎、肺结核、艾滋病等传染性疾病者不宜使用超声洁牙
  金属超声器械工作头不能用于钛种植体表面的洁治,也不能用于瓷修复体或黏附的修复体
  超声洁治术开始前必须让患者用抗菌液,医护人员在治疗时应有防护措施
  尽量选用中低档,工作尖尽量与牙面平行。
  手用器械洁治
  镰形洁治器:适宜刮除牙齿各个面包括邻面
  锄形洁治器:刮除光滑面上的色素、菌斑和牙石
  改良握笔法
  支点
  将工作头前部的刃口约1~2mm放在牙石的根方且紧贴牙面,刀刃与牙面成80°角左右,使用腕部发力,向(牙合)面方向用力将牙石整块从牙面刮下
  探针仔细检查是否干净,尤其是邻面和龈缘处,避免遗漏牙石。
  抛光
  使牙面光洁无刻痕,菌斑和牙石就不易再堆积。
  橡皮杯轮
  蘸抛光糊剂
  低速旋转

青春期龈炎

  病因
  局部因素:菌斑
  全身因素:青春期少年体内性激素水平的变化
  临床表现
  龈乳头球状突起
  颜色暗红或鲜红,光亮
  质地软
  探诊出血明显
  假性牙周袋
  炎症程度和局部刺激因素不相一致
  诊断
  处于青春期
  牙龈的炎症反应超过局部刺激物所能引起的程度
  鉴别诊断
  侵袭性牙周炎:附着丧失,牙槽骨吸收
  治疗原则与方法
  去除局部刺激因素
  通过洁治术去除菌斑、牙石。
  必要时可配合局部的药物治疗
  对于个别病程长且牙龈过度肥大增生的患者,必要时可采用牙龈切除术。
  完成治疗后应定期复查
  正畸治疗的青少年,应先治愈原有的龈炎,并教会他们正确的控制菌斑的方法。在正畸治疗过程中,定期做牙周检查和预防性的洁治。
  预防
  加强对处于青春期少年的口腔卫生宣教和指导
  做到良好的菌斑控制

妊娠期龈炎

  病因
  局部因素 菌斑微生物,中间普氏菌
  全身因素
  临床表现
  妊娠2~3个月后开始出现明显症状,8个月时达到高峰
  龈缘和龈乳头呈鲜红或暗红色
  松软而光亮
  轻触之即易出血
  龈袋
  妊娠期龈瘤:下前牙唇侧多见,一般直径不超过2cm
  诊断
  牙龈出现鲜红色、高度水肿、肥大,且有明显出血倾向者,或有龈瘤样表征的患者,应询问其月经情况,了解是否妊娠
  鉴别诊断
  化脓性肉芽肿:个别牙龈乳头的无痛性肿胀、突起的瘤样物,有蒂或无蒂,牙龈颜色鲜红或暗红,质地松软极易出血。多数病变表面有溃疡和脓性渗出物,一般多可找到局部刺激因素,无妊娠
  妊娠期龈瘤:妊娠期化脓性肉芽肿
  治疗
  去除局部刺激因素
  进行认真细致的口腔卫生教育。
  对于较严重的患者,如牙龈炎症肥大明显、龈袋有溢脓时,可用1%过氧化氢液和生理盐水冲洗。
  手术治疗:一些体积较大的妊娠期龈瘤,若已妨碍进食,则可考虑手术切除。手术时机应尽量选择在妊娠期的4~6个月内,以免引起流产或早产。术中应避免流血过多,术后应严格控制菌斑,以防复发。

白血病的龈病损

  病因及病理
  白血病患者末梢血中的幼稚白细胞在牙龈组织内大量浸润积聚,致使牙龈肿大
  病理变化:牙龈上皮和结缔组织内充满密集的幼稚白细胞,偶见正常的中性粒细胞、淋巴细胞和浆细胞的灶性浸润。结缔组织高度水肿变性,胶原纤维被幼稚白细胞所代替。毛细血管扩张,血管腔内可见血细胞形成栓塞,并可见组织坏死。
  临床表现
  牙龈肿胀、炎症明显
  龈缘处组织坏死、溃疡和假膜形成
  明显的出血倾向,不易止住
  发热、局部淋巴结肿大、贫血
  诊断
  临床表现
  血常规及血涂片检查
  骨髓检查
  切忌活检
  治疗
  及时与内科医师配合进行治疗。
  牙周的治疗以保守为主,出血不止时,可采用局部压迫方法或药物止血,必要时可放牙周塞治剂
  牙龈坏死时,在无出血情况下,可用3%过氧化氢轻轻清洗坏死龈缘,然后敷以消炎药或碘制剂。
  0.12%~0.2%氯己定溶液含漱
  对急性白血病患者一般不作洁治
  对患者进行口腔卫生指导,加强口腔护理,防止菌斑堆积,减轻炎症

  牙周疾病的检查
  口腔卫生状况
  菌斑的检查:
  有菌斑的牙面数/总牙面数×100%=菌斑百分率
  牙石及软垢的检查:
  “+” 表示牙石或软垢附着在颈部不足牙冠1/3
  “++” 表示附着超过1/3,但不足2/3;
  “+++” 表示附着超过牙冠的2/3。
  牙龈状况检查
  色:粉红色
  形:菲薄而贴合牙面
  质:坚韧。点彩消失是龈炎的早期症状
  牙龈缘位置:釉质牙骨质界的冠方
  附着龈宽度:2mm
  牙龈出血
  龈沟溢脓
  牙周探诊
  改良握笔式握持探针;
  支点
  探诊力量要轻,约为20~25g;
  探入时探针应与牙体长轴平行,探针应紧贴牙面,避免进入软组织,避开牙石而到达袋底
  以提插方式移动探针
  探查牙齿邻面牙周袋时,探针要紧贴牙邻面接触点探入,并将探针向龈谷方向稍倾斜
  探诊应有顺序。
  牙周探诊检查内容
  探诊深度(PD):指龈缘至袋底或龈沟底的距离
  附着水平(AL):袋(沟)底至釉质牙骨质界的距离
  探诊后出血
  龈下牙石
  根分叉病变的探查:Nabers探针
  附着水平(AL)
  
  出血指数(BI)
  0:正常牙龈
  1:牙龈略有水肿,探之不出血
  2:探诊点状出血
  3:探诊出血沿龈缘扩展
  4:探诊出血溢出龈缘
  5:自发性出血
  牙齿动度
  Ⅰ度:仅有颊舌向动度或松动超过生理动度,但幅度在1mm以内
  Ⅱ度:颊(唇)舌向及近远中向均有动度或松动幅度在1~2mm间
  Ⅲ度:颊(唇)舌、近中远中和垂直均松动者或松动幅度在2mm以上。
  (牙合)及咬合功能的检查
  正中(牙合)
  磨耗程度是否均匀
  有无牙松动或移位、牙缺失或牙倾斜等。
  早接触
  (牙合)干扰的检查
  (牙合)检查的方法
  视诊
  扪诊
  咬合纸法
  蜡片法
  牙线
  研究模型
  光(牙合)法
  (牙合)力计
  (牙合)创伤的临床指征
  牙松动程度与骨吸收程度、探诊深度不成比例
  x线片可显示近牙颈部的牙周膜间隙增宽、硬骨板消失,牙槽骨可出现垂直型吸收
  牙龈退缩、龈裂或缘突;咬合时患牙牙龈变苍白现象;患牙发生磨耗小平面或根裂等
  食物嵌塞
  垂直型
  水平型
  影像学
  根尖片:水平型吸收和垂直型吸收
  (牙合)翼片:早期发现牙槽嵴顶的吸收及早期牙周炎与龈炎的鉴别诊断
  曲面体层片
  Ⅰ度:牙槽骨吸收在牙根的颈1/3以内;
  Ⅱ度:牙槽骨吸收超过根长1/3,但在根长2/3以内,或吸收达根长的1/2;
  Ⅲ度:牙槽骨吸收占根长2/3以上。
  
  骨上袋-牙槽骨水平吸收
  骨下袋-牙槽骨垂直吸收
  其他检查
  口腔黏膜
  牙及其周围组织
  颞下颌关节
  其他检查:血液化验--血细胞分析、血凝分析、血糖、血脂等生化指标的检测,牙龈的活体组织检查等。

  
  
  牙周疾病的病因学
  始动因子--牙菌斑
  牙周疾病的病因学
  口腔中不能被水冲去或漱掉的细菌性斑块,是由基质包裹的互相黏附、或黏附于牙面、牙间或修复体表面的软而未矿化的细菌性群体。
  由细菌和基质组成;
  获得性膜的形成;
  细菌的黏附和聚集;
  菌斑的成熟(10~30天)。
  作为牙周病始动因子的证据:
  实验性龈炎的发生与菌斑堆积的情况有关;
  流行病学调查;
  机械除菌或抗菌治疗有效;
  动物实验研究;
  宿主免疫反应。
  龈上菌斑、龈下菌斑(附着性龈下菌斑、非附着性龈下菌斑)
菌斑分类 接触组织 优势菌 致病性
龈上菌斑 釉质或龈缘处 G+需氧菌和兼性菌 龋病、龈炎、龈上牙石
附着性龈下菌斑 暴露在牙周袋内的根面牙骨质 G+兼性菌和厌氧菌 根面龋、根吸收、牙周炎、龈下牙石
非附着性龈下菌斑 龈沟上皮、结合上皮、袋内上皮 G-厌氧菌和能动菌 牙周炎、牙槽骨快速破坏
  龈下细菌分为6种微生物复合体
  第一复合体(红):与牙周炎紧密相关的菌群,包括:福赛坦氏菌,牙龈卟啉单胞菌、齿垢密螺旋体;
  第二复合体(橙):与牙周炎紧密相关的核心群,包括:具核梭杆菌的牙周亚种、中间普氏菌、变黑普氏菌和微小微单胞菌等;
  第三复合体(黄):血链球菌、口腔链球菌、轻链球菌、格登链球菌及中间链球菌等组成;
  第四复合体(绿):3种二氧化碳嗜纤维菌、简明弯曲菌、侵蚀艾肯菌、伴放线聚集杆菌;
  第五复合体(紫):小韦荣菌和溶齿放线菌;
  第六复合体(蓝):放线菌
  牙周微生物在牙周病发病中的作用:牙周定植、存活和繁殖;入侵宿主组织;抑制或逃避宿主防御功能;损害宿主牙周组织:菌体表面物质、有关的致病酶、毒素、代谢产物。
  微生物引发宿主免疫反应在牙周病发病中的作用:牙周组织破坏是宿主对感染微生物及其毒性产物的应答间接引起的。
  慢性龈炎:放线菌;
  妊娠期龈炎:中间普氏菌;
  坏死性溃疡性龈炎:梭形杆菌、中间普氏菌、螺旋体;
  慢性牙周炎:牙龈卟啉单胞菌;
  侵袭性牙周炎:伴放线放线杆菌。
  局部促进因素
  牙石:表面覆盖着大量的菌斑。
  龈上牙石;
  龈下牙石(褐色或黑色,体积小而硬)。对牙龈具有一定机械刺激,为菌斑的进一步积聚和矿化提供理想的表面。
  牙解剖因素
  根分叉;根面凹陷;颈部釉突和釉珠;腭侧沟;牙根形态异常;冠根比例失调。
  骨开裂或骨开窗:易发生牙龈退缩或深牙周袋。
  膜龈异常:系带附着异常。
  附着龈宽度。
  修复体边缘在龈下以及角化龈较窄的牙更易患龈炎。
  牙齿位置异常、拥挤和错合畸形:个别牙的错位、扭转、过长或萌出不足等,均易造成接触区位置改变或边缘嵴高度不一致等,导致菌斑堆积、食物嵌塞,因而好发牙周疾病。
  其他诱病因素
  充填体悬突;
  修复体的设计:修复体的龈缘位置、密合程度;可摘式局部义齿的设计和制作;过凸的修复体外形;修复体未能恢复适当的接触区、边缘嵴,以及外展隙,则易造成食物嵌塞。
  修复体材料;正畸治疗。
  (牙合)创伤:不正常的接触关系或过大的力,造成咀嚼系统各部位的病理性损害或适应性变化。
  分类:原发性(牙合)创伤、继发性(牙合)创伤。
  咬合力异常、牙周支持力不足
  单纯、短期的(牙合)创伤不会引起牙周袋,也不会引起或加重牙龈的炎症。
  (牙合)创伤会增加牙的动度,自限性牙松动在没有牙龈炎症的情况下,不造成牙周组织的破坏。当长期的(牙合)创伤伴随严重的牙周炎或明显的局部刺激因素时,它会加重牙周袋和牙槽骨吸收。
  食物嵌塞:嵌塞物的机械刺激作用和细菌的定植,可引起牙周组织的炎症和牙龈退缩。
  临床症状:两牙间发胀或有深隐痛;牙龈发炎出血,局部有臭味;龈乳头退缩;牙周袋形成和牙槽骨吸收,牙周脓肿;牙周膜轻度炎症,导致牙齿咬合不适或叩诊不适、根面龋等。
  不良习惯
  口呼吸;吐舌习惯;刷牙创伤。
  其他:咬唇(颊)习惯;不正确地使用牙签或其他不恰当的工具剔牙;吮指、咬指甲或咬铅笔,夜磨牙或咬紧牙;职业性习惯等。
  牙面着色
  对牙龈刺激不大,主要影响美观,大而厚的色斑沉积物能提供菌斑积聚和刺激牙龈的粗糙表面,继而造成或加重牙周组织炎症。
  全身促进因素
  遗传因素
  性激素(青春期,妊娠期)
  吸烟
  有关的系统病:糖尿病、吞噬细胞数目的减少和功能的异常、艾滋病、骨质疏松症、精神压力。
  牙周组织的防御机制
  上皮屏障:龈牙结合部的牙龈组织借结合上皮与牙齿表面连接,称为上皮附着。
  上皮屏障的作用:结合上皮细胞本身能产生有效的抗菌物质。
  吞噬细胞
  中性粒细胞:抗牙周致病菌的第一道防线、双刃剑。
  单核/巨噬细胞:维持宿主-微生物之间的平衡。
  龈沟液
  通过龈沟液流冲洗龈沟内的外来物质;含有可以促进上皮附着于牙面的血浆蛋白;具有抗微生物的特异性抗体;所含补体可促进抗体的活化;龈沟液中的白细胞是重要的防御细胞。龈沟液中含有多种酶及酶抑制物,与牙周病的严重程度和活动期等有一定的关系;还能提供龈下细菌丰富的营养成分;提供牙石矿化的物质;全身途径进入体内的某些药物如抗生素等,也可进入龈沟液,并达到高而持久的浓度,因而可被利用来进行牙周治疗。
  唾液
  唾液的物理特性可以起到生理性保护作用。润滑、清除补充、缓冲作用;唾液蛋白参与牙菌斑的初始形成、菌斑的矿化和牙石的形成。
  唾液中还含有丰富的抗微生物成分;唾液中的其他蛋白质可能对口腔细菌的生态环境有影响。
  唾液中的细胞成分含有主要来自龈沟液的各种白细胞,主要是中性粒细胞。

  口腔颌面部其它组织来源的肿瘤和瘤样病变
  良性肿瘤及瘤样病变
  乳头状瘤
  乳头状瘤是一组局部上皮呈外生性和息肉样增生形成的疣状或菜花状外观的肿物,但不包括纤维上皮增生。主要包含以下三种:
  1.鳞状细胞乳头状瘤和寻常疣
  2.尖锐湿疣
  3.免疫缺陷患者的乳头瘤和乳头瘤病
  

  1.鳞状细胞乳头状瘤和寻常疣
  是一种口腔上皮的疣状、局灶性的良性增生。部分病例人类乳突瘤病毒感染。
  口腔任何部位均可发病,最常见的部位是腭、唇、舌和牙龈黏膜。
  
  鳞状细胞乳头状瘤质软、有蒂、呈丛状的指状突,或为无蒂的圆顶样病损,表面呈结节、乳头状或疣状。表面可以是白色或正常黏膜角化颜色。通常为单发,相当多的情况下多发,尤其是儿童的寻常疣。在几个月内生长迅速,最大直径约6mm,然后维持在一定的大小。
  

  病变为外生性,增生的复层扁平上皮呈指状突起,其中心为血管结缔组织支持。上皮表层通常有不全角化或正角化,也可能无角化。
  

  2.尖锐湿疣
  口腔尖锐湿疣是肛门与生殖器部位尖锐湿疣的口腔表现。通常为6、11、16、18型人类乳头瘤病毒感染。
  口腔任何部位均可感染。为无痛、圆形、外生性的结节,直径15mm,较鳞状细胞乳头状瘤和寻常疣大。基部宽、结节状或桑葚状、表面粉红色,或近似正常黏膜颜色。可以是多发的,常呈串珠。
  与鳞状细胞乳头瘤相似,但上皮增生呈短钝状的叶状,长度一致,表面光滑、结节、扁平或圆形。缺乏角蛋白或角蛋白较少,偶见中等程度的角蛋白,临床上表现为白色。
  如前所述的凹空细胞团较鳞状细胞乳头状瘤更常见,通常是一个明显的特征。与鳞状细胞乳头状瘤不同的是,钉突呈球根样、较短,钉突的长度均等,并不向内弯曲。
  

  3.免疫缺陷患者的乳头瘤和乳头瘤病
  在免疫缺陷患者身上人类乳头瘤病毒引起的病损更活跃,尤其对于人免疫缺陷病毒感染的患者。
  病损可能更大、多发,与大面积的感染黏膜斑块相接。偶尔,整个黏膜呈乳头状,有些表现不易确定。罕见的人类乳突瘤病毒亚型和多种人类乳突瘤病毒亚型在免疫缺陷患者中常见。有的人免疫缺陷病毒感染的病例上皮有异常增生,具有不确定的恶变潜能。

  血管瘤
  血管瘤是一种分化较成熟的血管构成的血管畸形或良性肿瘤,可发生于身体任何部位,但最多见于头颈、四肢等处皮肤和肌内。
  

  其特点为多发性,且多无包膜,切除不干净可复发。口腔以唇、舌、颊等处好发。临床上,除婴儿血管瘤可自发性消退外,大多数血管瘤如不治疗可持续存在。
  1.婴儿血管瘤  2.分叶状毛细胞血管瘤
  

  1.婴儿血管瘤
  曾称幼年性血管瘤、婴儿期血管瘤,是婴儿最常见的良性肿瘤,特征为围生期或先天发病。
  该瘤有三个明显的发展阶段:
  即快速增生期(8~12个月);
  较长的退化期(1~12年);
  伴有程度不同的纤维脂肪残留的末期。
  增生期血管瘤以丰硕的增生性内皮细胞构成明确的、无包膜的团块状小叶为特征,其中有外皮细胞参与。细胞团中央形成含红细胞的小腔隙。此期的血管腔隙常不明显。
  

  退化期管腔增大明显,这种过程在肿瘤的不同部位有所不同,导致毛细血管和静脉样血管混合存在。
  
  退化期早期,血管数量明显增加,扩张的毛细血管排列紧密,结缔组织间质少。
  随着退化的进展,增生的血管数量减少,疏松的纤维性或纤维脂肪性组织在小叶内和小叶间开始分隔血管。虽然血管减少,整个退化期中血管的密度还是较高。
  在末期整个病变均为纤维和(或)脂肪性背景,病变中见分散的少许类似于正常的毛细血管和静脉。
  

  2.分叶状毛细胞血管瘤
  亦称化脓性肉芽肿,为获得性血管瘤,是生长迅速的外生性病变。多认为是一种增生性而不是肿瘤性病变。
  常发生于皮肤或口腔黏膜,以牙龈、口唇、面部多见。呈息肉状,可有蒂,表面有溃疡。好发于儿童和青年,男性发病远超过女性。
  

  早期病变与肉芽组织相似,许多毛细血管和小静脉呈放射状排列在皮肤表面,常有糜烂并被覆结痂,间质水肿伴有混合性炎症细胞浸润。
  

  发育完全的化脓性肉芽肿呈息肉状,显示分叶状形态,由纤维性间隔分割病变。
  
  病变晚期血管成分减少,纤维组织不断增加,纤维性间质增宽,毛细血管小叶变小,最终发展成纤维瘤。
  

  嗜酸性淋巴肉芽肿
  本病好发于青壮年,男性。腮腺区、耳后等为多发部位病损。
  表现为缓慢增大的无痛性包块,可呈对称性。患部皮肤常有瘙痒和色素沉着。酸性粒细胞增多。
  病损可累及皮肤、皮下组织,深者累及肌肉、淋巴结和腺体。
  镜下表现为肉芽肿结构,其主要特征:
  一是嗜酸性粒细胞和淋巴细胞灶性或弥漫性浸润;
  二是病变血管增生。早期血管增生明显,随着病变的发展,嗜酸性粒细胞和淋巴细胞数量增加,血管壁增厚,甚至呈洋葱皮样外观。
  后期,纤维增生明显甚至呈瘢痕样,炎性细胞减少。

  牙龈瘤
  一般特点
  牙龈瘤是指牙龈局限性慢性炎性增生,少见的新生儿龈瘤除外。
  病因:创伤和慢性刺激,特别是龈下菌斑和结石是牙龈瘤的主要病因。
  

  临床特点
  临床上,牙龈瘤表现为牙龈局限性龈肿大,常发生于牙间组织。
  
  非真性肿瘤,但又具有肿瘤的外形及生物学行为,如术后可复发。主要原因是局部菌斑和结石除去不全和(或)手术切除不完全。

  牙龈瘤:分型及病理表现
  分型:
  

  血管性龈瘤
  化脓性肉芽肿或妊娠性牙龈瘤
  临床表现:质软、紫红色包块,常见出血与溃疡。
  

  病理:
  1.血管:内皮细胞增生呈实性片块或条索,也可是小血管或大的薄壁血管增多。
  
  2.间质常水肿。
  3.炎症细胞浸润不等,但溃疡下区炎症明显。
  

  纤维性龈瘤
  临床:为有蒂或无蒂包块,质地坚实。颜色与附近牙龈相同,如有炎症或血管丰富者则色泽较红;如果表面溃疡则可覆盖黄色纤维素性渗出物。纤维性龈瘤可发生于各年龄组,但10~40岁者多见。
  

  病理表现:
  1.富于细胞的肉芽组织和成熟的胶原纤维束组成;
  
  病理表现:
  2.含有多少不等的炎性细胞,以浆细胞为主,在血管周围呈灶性分布于纤维束之间;
  3.可见无定型的钙盐沉着和或骨化生。
  

  巨细胞性龈瘤
  又称外周性巨细胞肉芽肿。较为少见,以30~40岁多见,也可发生于青年人和老年人
  部位:部位以前牙区多见,上颌较下颌多,位于牙龈或牙槽黏膜。
  临床表现:女性较男性多见。包块有蒂或无蒂,呈暗红色,可发生溃疡。病变发生在牙间区者,颊和舌侧肿物与牙间狭窄带相连形成一种时漏状外观。
  

  病理表现:
  1.毛细血管丰富,常见出血灶及含铁血黄素沉着。
  
  2.富于血管和细胞的间质内含有多核破骨细胞样细胞,呈灶性聚集。灶之间有纤维间隔。
  

  巨细胞数量多,大小和形态不一
  
  
  

  口腔癌/一般情况
  口腔癌即口腔黏膜的鳞状细胞癌,约占口腔恶性肿瘤的90%。
  口腔癌/病理
  分型:
  1.鳞状细胞癌
  2.疣状癌
  口腔癌/鳞状细胞癌/概述
  鳞状细胞癌是具有不同程度鳞状分化的上皮性侵袭性的肿瘤,有早期、广泛淋巴结转移的倾向,且主要发生在40~60岁的烟酒嗜好者。

  口腔癌/鳞状细胞癌/病理
  主要病理变化是异常增生的上皮细胞突破基底膜向间质浸润性生长。具有形成细胞间桥和不同程度角化的特点。
  鳞状细胞癌/病理
  镜下:异常增生的鳞状细胞突破基底膜,向结缔组织浸润生长。
  

  分级:WHO(2005)分级法,根据肿瘤的恶性程度、细胞和细胞核异型性、细胞分裂活性将口腔鳞状细胞癌分为高、中、低分化三级。
  高分化(Ⅰ级):组织学和细胞学特点类似于正常口腔黏膜上皮。结构:角化明显,可见角化珠。
  
  高分化(Ⅰ级)
  细胞:基底样细胞和鳞状细胞构成,具有细胞间桥,核分裂像少,胞核和细胞多形性不明显。
  

  低分化鳞癌以不成熟的细胞为主,有大量的正常或不正常的核分裂,角化非常少,细胞间桥几乎不能发现。
  

  鳞状细胞癌/病理
  中分化(Ⅱ级):结构和形态学表现介于高分化与低分化之间。
  
  细胞:与高分化相比,细胞和核多形性较明显,核分裂像较多,可见异常核分裂,细胞间桥不显著。
  

  分级的局限性:
  尽管角化出现在高或中分化鳞癌中,但并不能作为鳞状细胞癌分级的重要组织学标准。超过90%的口腔癌、口咽癌为Ⅱ级分类。因此与侵袭方式相比。分化程度对预后的价值有限。因此,Bryne等提出的口腔癌浸润前学说或称肿瘤浸润前沿受到重视。
  口腔癌浸润前沿学说(invasive-fronthypotheses)或肿瘤浸润前沿(invasivetumourfront,ITF)

  内容:位于肿瘤-宿主交界处最前沿的3~6层肿瘤细胞或分散的细胞团,涉及的内容主要由口腔癌的异质性,浸润前沿的组织病理分级、分子病理学以及肿瘤细胞和肿瘤间质细胞之间相顾作用等。
  意义:预测淋巴结转移、局部复发、生存率方面的价值高于传统组织学分级。
  由于许多口腔黏膜与颌骨邻近,因此口腔癌易侵犯骨。浸润性癌细胞呈实性片块状、条索或岛状甚至为单个癌细胞浸润。此时基底膜不完整或完全缺失。如果癌细胞浸润范围较表浅仅限于基底膜下方时可称为微浸润性鳞状细胞癌。

  疣状癌
  疣状癌为一种非转移性的高分化鳞癌的亚型,以外生性、疣状缓慢生长和边缘推压为特征。
  病因:烟草可能是口腔疣状癌的主要病因学因素。人类乳头瘤病毒亚型16和18感染占口腔疣状癌的40%。
  人群:老年男性多见
  部位:下唇多见,颊、舌背、牙龈、牙槽黏膜可见。
  表现:病变开始时为边界清楚、细的白色角化斑块,迅速变厚,发展成钝的乳头状或疣状,表面突起。
  

  疣状癌/病理
  疣状癌由厚的棒状乳头和具有明显角化的、分化良好的鳞状上皮呈钝性突入间质内构成。
  

  鳞状上皮缺乏一般恶性肿瘤的细胞学改变,细胞较鳞状细胞癌中的细胞大,核分裂象少见,且仅位于基底层,有时可见上皮内微小脓肿。
  疣状癌呈推进式侵犯间质,无浸润边缘。
  密集的淋巴、浆细胞是宿主的常见反应。
  
  癌周上皮下陷呈杯状包围在疣状癌的周边,这是进行深部活检的理想部位。疣状癌中含有传统的鳞状细胞癌的病灶时则称为杂交瘤。约1/5的肿瘤与鳞状细胞癌共存。

  考纲要求
  口腔检查与修复前准备
  牙体缺损
  牙列缺损
  牙列缺失
  数字是重点

口腔检查与修复前准备
  病史采集
  主诉
  现病史
  既往史:系统病史、口腔专科病史
  家族史

  临床检查
  临床一般检查
  颌面部检查
  颞下颌关节区的检查
  开口度:3.7~4.5cm
  下颌最大侧方运动范围:12mm
  口腔内的检查
  口腔一般情况、牙周检查(松动度)、牙列检查、咬合关系检查、缺牙区情况

  无牙颌口腔专项检查
  上下颌牙槽嵴的大小、形态和位置关系。
  牙槽嵴的吸收情况。
  口腔黏膜检查。
  舌的检查。
  唾液分泌量及黏稠度的检查。
  原有修复体的检查
  重新做的原因
  原义齿密合情况
  咬合
  外形、边缘伸展
  对黏膜、牙周的影响

  X线检查
  根尖片
  曲面体层X线片
  颞下颌关节X线侧位片
  CBCT

  模型检查
  弥补口腔内一般检查的不足
  上(牙合)架
  制订治疗计划和修复体设计

  修复前准备
  诊疗计划
  诊断
  预后
  治疗计划
  了解需求、制订计划、沟通、选择、记录
  口腔的一般处理
  处理急性症状
  保证良好的口腔卫生
  拆除不良修复体
  治疗和控制龋病及牙周病
  余留牙的保留与拔除
  松动牙:牙槽骨吸收达到根2/3以上,牙松动达Ⅲ度者应拔除
  残根
  根分叉病变受累牙

  口腔软组织处理
  治疗口腔黏膜疾病
  系带的修整
  瘢痕组织的修整
  对松软组织的修整
  牙槽骨的处理
  消除有碍的骨突:牙槽骨修整,一般在拔牙后1个月左右修整
  骨性隆突修整术:下颌前磨牙舌侧—下颌隆突;腭中缝处—腭隆突;上颌结节:双侧上颌结节肥大的情况,常常只需修整一侧。
  前庭沟加深术
  牙槽嵴重建术
  修复前的正畸治疗
  牙错位
  缺损达龈下或有根上部侧壁穿孔的残根
  上前牙间隙
  暂时性修复

  牙槽骨修整的最佳时间为拔牙后
  A.即刻修整
  B.1个月
  C.3个月
  D.5个月
  E.6个月
『正确答案』B

  正常人的开口度为
  A.2.5~2.9cm
  B.3.0~3.5cm
  C.3.7~4.5cm
  D.4.6~5.0cm
  E.5.1~5.4cm
『正确答案』C

  以下哪种情况的患牙应拔除
  A.牙槽骨吸收1/3,牙松动Ⅰ度
  B.牙槽骨吸收1/2,牙松动Ⅰ度
  C.牙槽骨吸收1/2,牙松动Ⅱ度
  D.牙槽骨吸收2/3,牙松动Ⅲ度
  E.牙槽骨吸收1/4,牙松动Ⅰ度
『正确答案』D

  成釉细胞纤维瘤
  成釉细胞纤维瘤是一种较少见的牙源性肿瘤,其主要特征是牙源性上皮和间叶组织同时增殖,但不伴牙本质和釉质形成。因此,它是一种真性混合性牙源性肿瘤。
  成釉细胞纤维瘤多见于儿童和青年成人,平均年龄为15岁。男女性别无明显差异。最常见的部位是下颌磨牙区。肿瘤生长缓慢,除颌骨膨大外,无明显症状。X线表现为界限清楚的放射透光区,有时与成釉细胞瘤不易区别。

  肉眼观肿瘤在颌骨内呈膨胀性生长,有包膜而无局部浸润。切面呈灰白色,与纤维瘤相似。
  镜下见肿瘤由上皮和间充质两种成分组成。
  上皮成分
  肿瘤性上皮呈条索状或团块状排列。上皮条索或团块的周边层为立方或柱状细胞,中心部细胞类似于星网状层,与成釉细胞瘤相似,但星网状细胞量很少。上皮囊性变少见。有些病例中上皮细胞主要是圆形或立方状,呈细长条索排列,类似于牙板结构。
  

  间叶成分
  由较幼稚的结缔组织组成,细胞丰富,呈圆形或多角形,颇似牙胚的牙乳头细胞。在上皮与结缔组织之间的界面,有时可见狭窄的无细胞带或呈玻璃样变的透明带,这类似于牙发育过程中所见的牙源性上皮和间叶组织之间的诱导现象。
  

  生物学特性
  有关成釉细胞纤维瘤时有复发甚至恶变的报道,也进一步支持该瘤的性质属真性肿瘤。不过,成釉细胞纤维瘤不表现沿骨小梁间隙向周围浸润的特点,因此其临床行为较成釉细胞瘤好,复发少见,预后良好。

  
  牙瘤
  牙瘤是成牙组织的错构瘤或发育畸形,不是真性肿瘤。肿物内含有成熟的牙釉质、牙本质、牙骨质和牙髓组织。根据这些组织排列结构不同,可分为混合性牙瘤和组合性牙瘤两种。
  

 混合性组合性年龄儿童,青年同性别无差异同部位下颌前磨牙区和磨牙区上颌切牙-尖牙区X线境界清楚的放射透光区,其中可见放射阻射性结节状钙化物形态及数目不一的牙样物堆积在一起病理牙体组织成分排列紊乱,相互混杂,而无典型的牙结构。肿物由许多牙样结构所组成,这些牙样结构虽然不同于正常牙,但牙釉质、牙本质、牙骨质和牙髓的排列如同正常牙的排列方式。  
  

  
  牙源性黏液瘤
  牙源性黏液瘤又称为黏液瘤或黏液纤维瘤,是一种良性但有局部浸润的肿瘤,较牙源性纤维瘤多见。有关颌骨黏液瘤的组织来源,目前尚无直接证据。但累及骨骼的黏液瘤几乎仅限于颌骨、发生于颌骨的黏液瘤与牙源性间叶组织在形态学上的相似以及肿瘤中有时可见的牙源性上皮剩余,均提示该瘤是牙源性的。

  临床表现
  该瘤多发于20~39岁,10岁以前和50岁以后较少见。性别无明显差异,下颌比上颌多见,常位于下颌前磨牙和磨牙区。肿瘤生长缓慢,可导致颌骨膨大、变形,有时可伴疼痛,牙松动、移位和阻生。X线片显示为多房性透射影,由大小不等的蜂窝状或囊状阴影组成,相互之间有薄的骨隔,界限不清。牙根吸收常见。
  

  病理表现
  肉眼:肿瘤边界不清,剖面为灰白色,半透明,质脆,富有黏液,常无包膜。
  镜下见瘤细胞呈梭形或星形,排列疏松,核卵圆形,染色深,偶见不典型核,大小形态不一,但核分裂罕见。瘤细胞间有大量淡蓝色黏液基质。肿瘤内有时见有少量散在的牙源性上皮剩余。肿瘤内纤维成分多者,又称为纤维黏液瘤。
  

  生物学特性
  此瘤生长缓慢,但可浸润骨组织,甚至穿破骨皮质进入邻近软组织。肿瘤呈局部浸润性生长,手术不易完全切除,术后易复发,但一般不发生转移。

  
  成牙骨质细胞瘤
  成牙骨质细胞瘤又称为真性牙骨质瘤,是一种以形成牙骨质样组织为特征的肿瘤,常与一颗牙的牙根相连。
  临床表现:肿瘤多发生在10~29岁男性下颌前磨牙或磨牙区。肿瘤常围绕牙根生长。
  X线片显示肿物为界限清楚的致密钙化团块,在钙化团块的周围有一带状放射透光区环绕。相关牙根吸收而变短,并与肿瘤性硬组织融合。

  病理表现
  肿瘤由牙骨质样组织所组成。有的呈片状排列,类似于有细胞牙骨质,可见较多嗜碱性反折线,有的呈圆形或卵圆形矿化团块,似牙骨质小体。在上述矿化组织的周边区或其他生长活跃区,可见嗜酸性、未矿化的牙骨质样组织和呈一列或数列排列的成牙骨质细胞。
  成牙骨质细胞有时大小不一,胞核浓染,可与成骨细胞瘤或非典型骨肉瘤中所见相似,但一般没有骨肉瘤中常见的核异型或核分裂。肿瘤间质为富于血管的疏松纤维结缔组织。肿瘤周围有包膜。
  

  
  恶性牙源性肿瘤
  成釉细胞癌的病理变化
  1.成釉细胞癌-原发型 是一种少见的原发性牙源性恶性肿瘤,肿瘤具有成釉细胞瘤的某些组织学特征,但表现明显分化不良、细胞异型性和核分裂增加。肿瘤在整体上表现成釉细胞瘤的组织学特点,细胞具有恶性特点,如细胞多形性、核分裂、局部坏死、神经周浸润及核深染。
  
  2.成釉细胞癌-继发型 (去分化)由先存的良性成釉细胞瘤发展而来的成釉细胞癌。依据本病定义,最初必须存在一个良性成釉细胞瘤,继而出现恶性转变。通常在恶变前,患者有多次局部复发和(或)放疗史,大多数病例发生于老年人。组织学上也具有从良性成釉细胞瘤转变为成釉细胞癌的证据。继发型的成釉细胞癌还有发生于骨外的报道,即由先存的外周型成釉细胞瘤恶变而来。
  3.转移性(恶性) 成釉细胞瘤是指具有良性组织学表现,但发生了转移的成釉细胞瘤。其“恶性”主要表现在临床行为,而不在组织学特点。在组织学上,原发瘤和转移瘤均与通常的成釉细胞瘤无明显区别,应与成釉细胞癌相区别。

  
  与骨相关的病变
  骨化纤维瘤
  特征:
  骨化纤维瘤是一种边界清楚、由富于细胞的纤维组织和表现多样的矿化组织构成的病变。青少年小梁状骨化纤维瘤(JTOF)和青少年沙瘤样骨化纤维瘤(JPOF)为骨化纤维瘤的两种组织学变异型。

  骨化纤维瘤临床表现
  该瘤主要发生于10~39岁,女性多见。不同组织学亚型的发病年龄有差异,JTOP发病年龄较小(8.5~12岁),JPOF患者平均年龄约20岁,而经典的骨化纤维瘤为35岁。主要见于下颌后部,JTOF好发于上颌,而JPOF主要发生于鼻窦的骨壁。早期无症状,随着肿瘤增大,可由于颌骨膨隆引起牙移位、关系紊乱和颌面部变形。X线表现为境界清楚的、单房性密度减低区,由于伴有硬组织形成,在病变的中央区域常见不透光区。
  

  病理表现
  肿瘤界限清楚,有包膜,剖面呈黄白色、呈实性。
  镜下由富含成纤维细胞的结缔组织构成,其细胞丰富程度可有较大差异。肿瘤中的钙化结构很多样,小梁状编织骨较常见,其周围绕成排的成骨细胞,这些骨小梁可相互连接成网;有时可见宽大的板层骨结构和营养不良性钙化;肿瘤中常可见无细胞的嗜碱性类牙骨质沉积物,呈圆形或卵圆形,周界光滑,类似于牙骨质小体。
  

  JTOF由含丰富细胞的纤维组织构成,其中可见含细胞的带状类骨质,另外可见纤细幼稚的骨小梁,内有骨陷窝和骨细胞,骨小梁相互吻合成网状,小梁外周密集围绕一排较大的成骨细胞,细胞丰富区域可见核分裂。JPOF的特征是在成纤维性间质内含有丰富的、卵圆形或弯曲的沙瘤样骨小体。

  在组织学上,骨化纤维瘤与纤维结构不良有时很难鉴别,主要依据其X线及临床特点。骨化纤维瘤好发于下颌,界限清楚,有包膜,同时所形成的骨小梁周围常见到成排的成骨细胞,以此可与纤维结构不良相区别。

  一般认为,骨化纤维瘤来自于牙周膜,如不治疗可持续生长,治疗应完整切除。尽管青少年小梁状骨化纤维瘤在形态学上表现极为活跃,但保守性手术后一般无复发。

  牙源性角化囊性瘤
  一般特点
  牙源性角化囊性瘤是一种良性、单囊或多囊、发生于颌骨内的牙源性肿瘤。其特征为不全角化的复层鳞状上皮衬里,具有潜在的侵袭性和浸润性生长的生物学行为。
  
  

  临床表现
  年龄:分布较广,但好发在10~29岁之间
  性别:男性多于女性。
  部位:多累及下颌骨,磨牙及升支部,上颌以第一磨牙后区多见。可单发或多发(10%),
  
  
  

  牙源性角化囊肿的生长方式特殊,主要沿颌骨前后方向生长,多数患者无明显症状,多在常规X线检查时偶然发现。
  有症状者主要表现为颌骨膨大,肿瘤继发感染时可出现疼痛、肿胀,伴瘘管形成时有脓或液体流出,有时甚至引起病理性骨折或神经麻木等症状。
  
  

  X线表现为单房或多房性透射区,边缘呈扇形切迹。
  缺乏特异性,诊断靠病理。
  

  病理变化
  肉眼:囊肿壁较薄,囊腔内常含有黄白色发亮的片状物或干酪样物质,有时囊液较稀薄,呈淡黄色或血性液体。
  
  

  镜关键词:独特的组织学特点
  上皮:角化、厚度、各层特点、细胞增殖活性
  囊壁:子囊、上皮团、炎症
  

  ①衬里上皮为较薄的复层鳞状上皮,厚度较一致,约5~8层细胞,一般没有上皮钉突,上皮~纤维组织界面平坦,有时可见衬里上皮与纤维组织囊壁分离,形成上皮下裂隙。
  
  

  ②衬里上皮表面常呈波状或皱折状,表层的角化主要是不全角化,
  

  ③棘细胞层较薄,常呈细胞内水肿;
  

  ④基底细胞层界线清楚,由柱状或立方状细胞组成,胞核着色深且远离基底膜,呈栅栏状排列;
  
  

  ⑤纤维性囊壁较薄,一般无炎症,但合并感染时,增厚的囊壁内有大量炎症细胞浸润,上皮可发生不规则增生,出现上皮钉突,角化消失;
  
  
  
  

  ⑥纤维组织囊壁内有时可见微小的子囊和(或)上皮岛。
  

  与复发有关的因素可能有
  1.牙源性角化囊性瘤本身是一种薄壁、易碎的囊性病变,尤其肿瘤过大时,手术难以完整摘除。而残留囊壁的上皮具有高度增殖能力,因而易引起复发。
  

  2.该肿瘤的生长具有局部侵袭性,可沿抗性较小的骨小梁之间呈指状外突性生长.若手术不彻底则易复发;
  

  3.囊壁内可含有微小子囊或卫星囊,若手术残留,可继续长大形成囊肿;
  

  4.部分病例可能来源于口腔黏膜上皮的基底细胞增殖,手术时如未将与囊肿粘连的口腔黏膜一并切除,具有高度增殖能力的基底细胞可引起复发。

  痣样基底细胞癌综合征又称颌骨囊肿-基底细胞痣-肋骨分叉综合征或Gorlin综合征。
  此综合征比较复杂,包含多种异常表现,主要有:
  ①多发性皮肤痣样基底细胞癌:皮肤出现结节性肿物(突起、发硬、光滑)或色素沉着。
  
  

  ②颌骨多发性牙源性角化囊性瘤;
  

  ③骨骼异常:
  肋骨异常:分叉肋、肋骨粗细不均、肋骨融合
  脊柱异常:脊柱侧弯、椎体裂
  
  
  
  

  ④特征性面部表现:额部和颞顶部隆起,眶距过宽和轻度下颌前凸
  
  

  ⑤钙、磷代谢异常
  表现有颅内异常钙化(脑膜钙化)和服用甲状旁腺素之后缺乏磷酸盐尿的排出。
  综合征患者较年轻,常有家族史,具有常染色体显性遗传特点。本综合征的发生与PTCH基因突变有关。

  
  牙源性钙化上皮瘤
  1956年Pindborg首先报道(Pindborg瘤)
  牙源性钙化上皮瘤是具有局部侵袭性的上皮性肿瘤。
  因组织学表现可能误导将其诊断为低分化癌而倍受重视。

  临床表现:
  患者的年龄分布较广
  下颌特别是前磨牙和磨牙区多见。
  患者无特殊症状,仅见颌骨逐渐膨胀。
  

  X线特点:
  不规则放射透光区,内含大小不等阻射团块,且团块常在未萌牙牙冠部临近处。
  

  病理:
  肉眼
  病变区颌骨膨大,切面实性,灰白或灰黄,可见埋伏牙。
  

  镜下
  实质
  1.上皮细胞排列呈片状或岛状,偶呈筛孔状。
  2.肿瘤由多边形上皮细胞组成,细胞边界较清晰,胞浆微嗜酸性,细胞间桥明显。
  

  3.胞核圆形卵圆形,核仁清楚。有的胞核较大,直径可达100μm。有时见双核或多核。细胞核多形性明显,但核分裂罕见,此点可与恶性肿瘤相鉴别。
  

  4.肿瘤组织内常见特征性圆形嗜酸性均质物质,分布于细胞之间,并可发生钙化,钙化物呈同心圆沉积。
  间质
  常见退变
  

  
  牙源性钙化囊性瘤
  是一种囊性的牙源性良性肿瘤,含类似于成釉细胞瘤的上皮成分和影细胞,后者可发生钙化。这种肿瘤以往被称为牙源性钙化囊肿。
  

  临床表现:
  年龄:分布较广,高峰年龄为10~19岁。性别:无明显差异。
  好发部位:上颌前磨牙区,也可发生在颌骨外的软组织内。
  X线:表现为界限清楚的放射透光区,单房或多房,有时可伴有牙瘤发生。
  
  
  

  病理变化:
  关键词:上皮、影细胞、钙化、牙组织
  病变呈囊性,衬里上皮的基底细胞呈立方状或柱状,胞核远离基底膜,其浅层由排列疏松的星形细胞构成,与成釉器的星网状层相似(似成釉细胞瘤)。
  衬里上皮和纤维囊壁内可见数量不等的影细胞(ghost cell)灶,并有不同程度钙化。
  

  影细胞(ghostcell):影细胞呈圆形,细胞界限清楚,胞浆红染,胞核消失而不着色,在胞核部位出现阴影,故称影细胞。
  

  关键词:上皮、影细胞、钙化、牙组织
  邻近上皮基底层下方可见带状发育不良牙本质。有些病例中见有广泛牙齿硬组织形成,类似于组合性或混合性牙瘤。
  
  生物学特性:良性,手术摘除后很少复发,骨外型未见复发报道。

  
  牙源性腺样瘤
  曾被认为是成釉细胞瘤的一型,腺样成釉细胞瘤。但因其在临床、病理和生物学行为均有别于成釉细胞瘤,现已认为是一种独立的牙源性肿瘤。

  临床表现:
  年龄:10~19岁多见
  性别:女>男1.9:1
  部位:上颌>下颌,上3好发,常伴阻生牙。多数发生于骨内,少数可发生于牙龈(外周型)。肿瘤直径1~3cm。症状和体征:生长缓慢,无明显症状。
  
  

  X线与含牙囊肿相似。病变一般呈X线透射区,但有时可见不透光的钙化颗粒。
  

  病理变化:
  肉眼:
  肿瘤较小,包膜完整,切面实性或囊性。实性部分呈灰白色,囊性部分大小不等,腔内含淡黄色胶冻状物质或血性液体,腔内可含牙。
  
  

  镜下:
  实质
  1.玫瑰花样结构
  2.腺管状结构
  3.梁状或筛状结构
  4.牙源性钙化上皮瘤样区
  5.可见发育不良的牙本质或骨样牙本质。
  间质
  肿瘤间质少。
  镜下:
  1.玫瑰花样结构
  肿瘤细胞梭形或立方形,形成结节状实性细胞巢(呈玫瑰花样结构)。细胞间及玫瑰花样结构的中心部可见嗜酸性物质沉积。
  

  2.腺管状结构
  柱状、立方状细胞形成腺管样结构,胞核远离腔面。腔隙内含嗜酸性物质和细胞碎屑。
  

  3.梁状或筛状结构
  位置:
  肿瘤周边部或实性细胞巢之间。
  细胞圆形或梭形,核色深。
  常常是1~2层的细胞条索形成筛状。
  

  4.牙源性钙化上皮瘤样区:
  由多边形嗜酸性鳞状细胞组成的小结节。结节内鳞状细胞核呈轻度多形性,细胞间可见间桥和钙化团块及淀粉样物质沉着。
  

  5.肿瘤内可见发育不良的牙本质或骨样牙本质。
  

  镜下:
  实质
  1.玫瑰花样结构
  2.腺管状结构
  3.梁状或筛状结构
  4.牙源性钙化上皮瘤样区
  5.可见发育不良的牙本质或骨样牙本质。
  间质
  肿瘤间质少。

  概念:牙源性肿瘤是由成牙组织即牙源性上皮、牙源性间充质或牙源性上皮和间充质共同发生的一组肿瘤。它们主要发生于颌骨内,少数情况下也可发生于牙龈组织内(外周性肿瘤)。这组病损中包括发育异常、良性肿瘤和恶性肿瘤,生物学行为各异。

  2005年WHO在前两版分类的基础上,根据近年来的研究成果又对牙源性肿瘤进行了新的组织学分类:
  恶性肿瘤
  牙源性癌
  牙源性肉瘤
  良性肿瘤
  牙源性上皮性肿瘤
  含牙源性上皮和外胚间充质成分的肿瘤
  牙源性外胚间充质来源的肿瘤
  与骨相关的病变
  其他肿瘤

  恶性肿瘤
  牙源性癌
  1.转移性(恶性)成釉细胞瘤
  2.成釉细胞癌~原发型
  3.成釉细胞癌~继发型(去分化),骨内型
  4.成釉细胞癌~继发型(去分化),外周型
  5.原发性骨内鳞状细胞癌~实性型
  6.发生于牙源性角化囊性瘤的原发性骨内鳞状细胞癌
  7.发生于牙源性囊肿的原发性骨内鳞状细胞癌
  8.牙源性透明细胞癌
  9.牙源性影细胞癌
  牙源性肉瘤
  1.成釉细胞纤维肉瘤
  2.成釉细胞纤维~牙本质肉瘤和成釉细胞纤维~牙肉瘤

  良性肿瘤
  (一)牙源性上皮性肿瘤
  1.成釉细胞瘤,实性/多囊型
  2.成釉细胞瘤,骨外/外周型
  3.成釉细胞瘤,促结缔组织增生型
  4.成釉细胞瘤,单囊型
  5.牙源性鳞状细胞瘤
  6.牙源性钙化上皮瘤
  7.牙源性腺样瘤
  8.牙源性角化囊性瘤
  (二)含牙源性上皮和外间充质性肿瘤,
  1.成釉细胞纤维瘤
  2.成釉细胞纤维~牙本质瘤(牙本质瘤)
  3.成釉细胞纤维~牙瘤
  4.牙瘤
  5.牙成釉细胞瘤
  6.牙源性钙化囊性瘤
  7.牙本质生成性影细胞瘤

  (三)间叶性和/或牙源性外间充质性肿瘤,
  1.牙源性纤维瘤
  2.牙源性粘液瘤/粘液纤维瘤
  3.成牙骨质细胞瘤
  (四)与骨相关的病变
  1.骨化纤维瘤
  2.纤维结构不良
  3.骨结构不良
  4.中心性巨细胞病变(肉芽肿)
  5.巨颌症
  6.动脉瘤性骨囊肿
  7.单纯性骨囊肿

  三、其他肿瘤
  婴儿黑色素神经外胚瘤
  关于肿瘤部分的几点说明:
  肿瘤内容繁杂,学时所限不能面面俱到。
  结合图谱,加强自学。
  重点掌握,融会贯通,善于总结,举一反三。
  相关复习内容:牙发育、病理解剖学肿瘤部分

  学习要求:
  掌握:牙源性肿瘤的病理(肉眼及镜下)及生物学特性。
  熟悉:成釉细胞瘤、牙源性钙化上皮瘤、牙源性角化囊性瘤的组织发生。
  了解:牙源性肿瘤的组织学分类;成釉细胞瘤、牙源性钙化上皮瘤、牙源性角化囊性瘤、牙源性腺样瘤和牙源性钙化囊性瘤的临床表现。

  
  良性牙源性肿瘤
  成釉细胞瘤
  概述:
  1.成釉细胞瘤占牙源性肿瘤的60%以上,是最常见的牙源性肿瘤。
  2.病理特点:肿瘤内主要含成釉器样结构,但无釉质或其他牙体硬组织形成。
  3.临床特点:大多数发生于骨内,常导致颌骨膨大和面部畸形。
  4.生物学特性:虽属良性肿瘤,但其生长具有局部侵袭性,术后复发率较高,也有恶变甚至远处转移的零星报道。

  成釉细胞瘤分型
  

  

  (一)实性或多囊型成釉细胞瘤
  是指经典的骨内型成釉细胞瘤,占成釉细胞瘤80%
  肿瘤沿骨小梁间隙向周围浸润,波及范围往往超越X线所示的肿瘤边缘,手术不彻底极易复发。
  

  发病情况:
  年龄:30~49岁常见,平均40岁。
  部位:下颌>上颌,特别下颌磨牙区和升支最常见,上颌以磨牙区多见。
  

  临床表现:
  1.症状:肿瘤生长缓慢。表现为无痛性、渐进性颌骨膨大。
  2.骨质受压则吸收变薄,压之有乒乓球样感。
  3.肿瘤区可出现牙松动、移位或脱落。肿瘤区牙可松动
  4.肿瘤较大时可致面部变形。
  

  X线:
  单房或多房性透射影,边界清楚,可见硬化带。肿瘤生长可导致牙移位、牙根吸收。伴有埋伏牙者可表现类似于含牙囊肿的X线特点。
  
  

  病理变化
  肉眼:
  肿瘤大小不一,可由小指头至小儿头般大。剖面常见囊性和实性两种成分,通常在实性肿瘤的背景下,可有多处囊性区域,故也称多囊型。囊腔内含黄色或褐色液体。实性区呈白色或灰白色。
  
  
  
  

  镜下:
  典型成釉细胞瘤的上皮岛或条索由两类细胞成分构成,一种为瘤巢周边的立方或柱状细胞,核呈栅栏状排列并远离基底膜;另一种位于瘤巢中央,排列疏松,呈多角形或星形,类似于星网状层细胞。
  

  成釉细胞瘤的组织结构和细胞形态变异较大,可有多种表现。
  1.滤泡型(follicularpattern)
  

  实质:①结构、②中心细胞、③周边、④囊性变。
  间质:为疏松结缔组织。
  

  实质
  ①结构:肿瘤上皮细胞形成孤立性上皮岛(团块)
  

  ②中心细胞:多边形或多角形细胞组成,这些细胞之间彼此疏松连接,类似于成釉器的星网状层,
  

  ③周边:一层立方状或柱状细胞,类似于成釉细胞或前成釉细胞,细胞核呈栅栏状排列并远离基底膜,即极性倒置
  

  ④囊性变:上皮岛中央的星网状区常发生囊性变,形成小囊腔,囊腔增大时周边部细胞可被压成扁平状。
  

  间质
  为疏松结缔组织。
  

  2.丛状型
  肿瘤上皮增殖呈网状连结的上皮条索,周边细胞为单层立方或柱状,中央细胞类似星网状层细胞,含量较滤泡型少
  囊性变发生在肿瘤的间质,而不是上皮内。
  

  3.棘皮瘤型
  是指肿瘤上皮岛内呈现广泛的鳞状化生,有时见角化珠形成。常出现在滤泡型成釉细胞瘤内。
  
  

  4.颗粒细胞型
  肿瘤上皮细胞可发生颗粒样变性,颗粒细胞可全部或部分取代肿瘤的星网状细胞。
  

  颗粒细胞:大,立方形、柱状或圆形。
  胞浆丰富,充满嗜酸性颗粒,超微结构和组织化学上类似于溶酶体。
  

  5.基底细胞型
  肿瘤上皮密集成团或呈树枝状,细胞小而一致,缺乏星网状细胞分化,较少见,需与基底细胞癌和颌骨内腺样囊性癌相鉴别。
  

  6.角化成釉细胞瘤(罕见)
  肿瘤内出现广泛角化。镜下肿瘤由多个充满角化物的微小囊肿构成,衬里上皮以不全角化为主,并伴有乳头状增生,因此又称为乳头状角化成釉细胞瘤。
  

  以上亚型中以滤泡型和丛状型最常见,有些亚型往往混合出现。
  

  (二)骨外或外周型成釉细胞瘤(占1.3%~10%)
  指局限于牙龈或牙槽黏膜内而未侵犯颌骨的一类亚型。
  患者平均年龄(男52.9岁;女50.6岁)显著高于骨内型成釉细胞瘤。
  组织学表现与骨内型相同,
  肿瘤可完全位于牙龈的结缔组织内,与表面上皮无联系,有些病变却似乎与黏膜上皮融合或来源于黏膜上皮。
  生长局限于牙龈,易于早期发现和手术切除,术后无复发。
  

  (三)促结缔组织增生型
  特点:
  1.临床:上下颌发生率相同,前部多见。
  2.X线:边界不清,常表现为投射/阻射混合影,类似骨纤维性病损。
  3.大体:实性、质韧、有砂砾感。

  4.镜下:肿瘤以间质成分为主,肿瘤上皮成分少。肿瘤内结缔组织显著增生,胶原丰富,呈束状,可见玻璃样变,肿瘤性上皮岛或条索位于纤维束之间,周边细胞呈扁平状、排列紧密,有时中心呈漩涡状。邻近上皮的间质常发生黏液变性,间质内有时可见类骨小梁形成。
  

  (四)单囊型成釉细胞瘤(unicysticameloblastoma)
  定义:是指临床和x线表现单囊性颌骨改变,类似于颌骨囊肿,但组织学检查见其囊腔的衬里上皮可表现成釉细胞瘤样改变,增生的肿瘤结节可突入囊腔内和(或)浸润纤维组织囊壁。
  
  

  临床特点:
  年龄:多见于青年人,10~29岁之间。
  部位:下颌磨牙区
  复发率:刮治术后复发率较低
  明显低于实性或多囊型

  组织学分型:三种组织学亚型
  

  单纯囊性型:表现成釉细胞瘤典型特点,包括呈栅栏状排列的柱状基底细胞(核深染且远离基底膜)和排列松散的基底上细胞,即所谓的Vickers—Gorlin标准;
  

  伴囊腔内瘤结节型:呈丛状型特点
  
  
  

  囊壁内浸润型(伴有或不伴有囊腔内瘤结节)
  囊壁衬里上皮并非均一地表现成釉细胞瘤特点,局部区域可见较薄的、无特征的非角化上皮,伴感染区域上皮较厚,上皮钉突呈不规则状增殖。在纤维囊壁内常常可见程度不一的上皮下玻璃样变或透明带。
  
  

  由于第Ⅰ、Ⅱ型肿瘤仅表现囊性或囊腔内生长,故单纯刮治后一般不复发;但第Ⅲ型肿瘤因其纤维囊壁内存在肿瘤浸润,局部侵袭性可能类似于实性型成釉细胞瘤,因此其治疗原则应与后者相同。另外,有报道单囊型成釉细胞瘤可于术后多年复发,有的复发间隔甚至长达20余年,因此对术后患者作长期随访是必要的。

  组织发生
  成釉细胞瘤病因不明,可能来源于牙源性上皮或牙源性上皮剩余,包括:
  成釉器
  Malassez上皮剩余
  Serres上皮剩余
  缩余釉上皮
  牙源性囊肿的衬里上皮(如含牙囊肿)
  口腔黏膜上皮

  【大纲要求】
  1.医学心理学概述
  2.医学心理学的任务与观点
  3.医学心理学的研究方法与发展简史

  
  医学心理学的概述
  概念与性质
  交叉学科
  概念:医学心理学是将心理学的理论知识应用于医学领域,研究心理因素在人体健康以及疾病的发生、发展、诊断、治疗、预防与护理中的作用。
  

  医学模式的转化(重点!!!)
  医学模式是指一定时期内人们对疾病和健康的总体认识,并成为医学发展的指导思想。
  不同的历史时期,不同的医学模式
  神灵主义医学模式
  远古时代,生命来自神灵,疾病和灾祸是天谴神罚或鬼魂附体。
  

  自然哲学医学模式
  古代朴素的唯物论和辨证论为指导
  

  生物医学模式
  19世纪,最著名的流行病是霍乱
  

  生物-心理-社会医学模式
  
  例:心身疾病
  例:卫生保健,疫苗接种

  
  医学心理学的研究任务与基本观点
  研究任务
  医学心理学不仅对精神疾患的心理障碍现象进行研究,而且还要对人体各种躯体疾病的心理问题进行探讨。
  病因
  (1)心理社会因素在疾病发生、发展和变化过程中的作用规律
  评估
  (2)心理评估手段在疾病的诊断、治疗、护理与预防中的作用
  治疗
  (3)运用心理治疗的方法达到治病、防病与养生保健的目的
  护理
  (4)患者心理活动的特点以及心理护理方法的运用。

  基本观点(六大观点——重点!!!)
  1.心身统一
  医学心理学最核心和基础的观点,是医学心理学存在的前提。
  

  2.社会对个体的影响
  3.认知评价
  4.主动适应与调节
  5.个性特征作用
  6.情绪因素作用
  

  
  医学心理学的研究对象与方法
  研究对象
  针对人的疾病和健康及其相互转化过程中所涉及的各种心理行为问题以及解决这些问题的方法和措施。
  

  研究方法——根据研究涉及时间分类
  1.横断研究
  2.纵向研究
  3.回顾研究
  4.前瞻研究
  

  根据研究的手段分类
  1.观察法
  2.调查法
  3.测试法
  4.个案法
  5.相关法
  6.实验法

  
  医学心理学的发展简史
  古代心理学的思想
  1.中国古代
  人贵论、形神论、性习、知行论、情欲论
  重要著作:《黄帝内经》
  2.西方古代
  希波克拉底:脑是心理的器官
  医学三大原则:不伤害,为病人利益,保密

  现代心理学诞生的演变
  八大流派(重点!)
  1.构造主义:
  创始人:德国,冯特(1879年)
  主要思想:心理现象可以分为不同性质的构成元素,一种是感觉,另一种是情感。心理过程与大脑的生理过程是两个独立的系统。属于唯心主义的二元论。

  2.功能主义
  先驱:美国,詹姆士
  主要思想:心理学的研究对象是具有适应性的心理活动,反对构造主义观点,主张意识是一个连续的整体。

  3.行为主义
  创始人:美国,华生
  主要思想:心理学的研究对象不应是意识,而应是人和动物的行为或对现实的顺应。
  环境决定行为,刺激决定反应。
  否认遗传和本能的作用,导致了环境决定论。
  Stimulation(刺激)——Reaction(反应)
  疗法

  4.完形心理学
  代表人物:德国,韦特墨
  主要思想:反对构造主义和行为主义,强调经验和行为的整体性,认为整体不等于部分之和。
  5.精神分析
  创始人:奥地利精神病学家,弗洛伊德
  主要思想:人格结构理论
  “无意识”
  

  6.皮亚杰学派
  皮亚杰是当代著名的瑞士心理学派,致力于儿童思维发展的研究,提出了一系列认识发展的理论。

  7.人本主义心理学
  创始人:美国心理学家罗杰斯和马斯洛。
  主要思想:主张心理学必须说明人的本质
  心理学的“三大阵营”
  行为主义
  精神分析
  人本主义(需求层次理论)
  

  8.认知心理学
  创始人:美国心理学家奈塞尔
  主要思想:用信息加工、综合整体的观点研究人的复杂认知过程,博得了“认知心理学之父”

  中国心理学的发展
  1917年,北京大学哲学系开设了心理学课,陈大齐教授首次建立了我国心理学实验室。
  医学心理学的发展
  两个标志,三个阶段
  两个标志:1852年,法国洛采《医学心理》
  1896年,第一个临床心理诊所
  三个阶段:初创阶段(19世纪80年代)
  应用阶段(20世纪20年代)
  发展阶段(20世纪50年代)

  【重点小结】
  1.医学模式
  2.医学心理学的基本观点
  3.现代心理学的八大流派

  【例题】下面关于医学模式的理解,不正确的是
  A.生物医学模式把疾病理解为生物因素导致疾病发生
  B.新医学模式从生物、心理、社会各方面寻找影响健康和疾病的因素,开展医疗卫生保健活动
  C.生物医学模式大大推动了医学的发展
  D.新医学模式关注的健康是一种在身体、精神和社会方面的完满状态
  E.新医学模式标志着人们对健康和疾病的认识达到了顶峰
『正确答案』E

  【例题】“心理障碍大多为幼年压抑的潜意识冲突引起的”这种观点代表了什么学派?
  A.心理生理学派
  B.人本主义学派
  C.认知行为学派
  D.行为主义学派
  E.精神分析学派
『正确答案』E

  【例题】医学心理学的研究对象是
  A.心理活动的规律的学科
  B.人类行为的科学发展
  C.疾病的发生发展规律
  D.影响健康的有关心理问题和行为
  E.人的心理
『正确答案』D